앙님들 안녕하세요.

제가 요즘 ai를 활용한 내보험 보장 확인하는 방법을 알려드리고자 합니다.

질병분류센터(https://www.koicd.kr/sch/searchTotal.do)에서 정한 질병코드를 바탕으로 가입한 보험 약관 파일을 대조하는 방법입니다.

실손 다음으로 암보험(코드 C00-D48 신생물)들 많이 가입하셨을 겁니다.

가입하신 보험에서 어떤 코드가 보장이 되는지 해당 상품의 약관(예전 상품은 가입한 해당 보험사 공시실에서 검색)과 증권 파일에서 정한 보장을 매칭하는 방법입니다.

그리고 치료 방법 보장 역시 치료코드(진료행위 EDI 코드)를 통해 확인 하실 수 있을 겁니다.

암보험은 최근

진단비의 경우 1회성 암진단비(원발암만 보장)에서 전이를 포함한 암진단비 상품이 추가 되었습니다.

해석하자면 암이 어디에서 출발했냐(기존 암진단비)에서 지금 암이 어디에 있느냐로 발전(?)되었습니다.

그리고 암 치료비부분에서 많은 변화가 있었습니다.

보험에서의 암치료는 크게 수술, 방사선, 약물 치료로 분류 됩니다.

통계에 따르면 수술 보다는 방사선이나 약물 치료가 많이 이루어지고 있습니다.

가입하신 보험중 보장기간과 범위를 확인해 보시길 바라며

동 안내는 금융감독원 금융행정지도 행2026-41003에 따라 중요한 보험금 심사기준의 주요 변경 내용을 사전 안내하기 위해 발송되었습니다.

①도수치료 「보건복지부 관리급여 수가 및 급여기준」,

②근골격계 체외충격파치료 「대한의사협회 치료 가이드라인」 마련에 따라, 2026년 7월 1일부터 실손의료비 보험금 심사기준이 변경됨을 사전 안내드리며, 진료 시에 유의하시기 바랍니다.

※ 심사기준 주요 내용

1. 도수치료 (보건복지부 관리급여 기준 적용)

1) 급여 보상, 비급여 보상제외

2) 급여기준 (아래 모두 해당)

- 근골격계 질환

- 기본물리치료 최소 2주 이상, 4회 이상 치료 선행

- 연간(1/1 ~ 12/31) 부위 합산 총 15회 이내 (주 2회 한도)

2. 체외충격파 치료 (대한의사협회 치료 가이드라인 및 금감원 분쟁조정기준 적용)

1) 시행횟수 : 부위당 최대 6회 (연간 부위 합산 총 12회 이내)

※ 연간 기준 : '26.7.1 이후 최초로 체외충격파 치료를 받는 날부터 1년

2) 치료방법 : 주 1회 시행 원칙 (동일 회차 내 다부위 치료 불인정)

3) 적응증 : 아래 7가지 부위에 해당 질환으로 한정

① 어깨관절 (석회성 건염/회전근개 건병증)

② 팔꿈치 관절 (외측상과염/내측상과염)

③ 고관절 (대전자 통증 증후군)

④ 슬관절 (슬개건염)

⑤ 발목관절 (아킬레스건염)

⑥ 족부 (족저근막염)

⑦ 척추부 (경추/요추부 근막통증증후군)

▶ 상기 1, 2의 기준을 초과하여 시행된 치료에 대해서는 실손의료비 보상에서 제외됩니다.

보험 확인이 어렵거나, 가입현황을 정리 후 영상으로 전달드리고 있습니다. 궁금하신분은 카카오톡(https://open.kakao.com/o/s9HqVDde) 이나문자(010-6299-9925)로 문의주시면 감사하겠습니다.

혹 아래 상품이 궁금하셔도 문의주시면 감사하겠습니다.

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항상 건강하시길 바라겠습니다.